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     恶性肿瘤是我国的常见死亡原因之一,严重威胁人民生命。放射治疗是利用各种放射线对肿瘤细胞实施杀伤、破坏和抑制来治疗肿瘤目的的一种治疗方式。放射治疗已经有百年的历史,是治疗癌症的三大手段之一,现在大约有70%的癌症病人需做放射治疗。

       放射性粒子植入治疗肿瘤是一种非常有效的治疗手段,植入的粒子通过持续不断地释放低能量r射线杀伤肿瘤细胞而不损伤正常组织。125I粒子70年代进入临床,放射性粒子植入技术在国外已经开展了近40年,开始主要用于治疗前列腺癌等实体瘤。近年来在国内迅速开展,适应证也不断扩大至脑瘤、肺癌、头颈部癌、胰腺癌等全身各部位肿瘤,国内至少有数百家米乐体育官网开展了此项技术,推动了肿瘤治疗学及放射治疗学的发展,给患者带来了福音。放射性粒子植入是一种微创技术,利用穿刺技术释放粒子于肿瘤内、周边,属于近距离体内放射治疗的范畴,也称作体内r刀,主要的放射性核素是125碘或103钯(125I/103Pa)。
       ⑴ 原理:放射性125I粒子瘤体内植入是一种近距离、持续低剂量照射的放疗方式。由于放射源直接在瘤体内起作用,与肿瘤细胞距离近,并且为持续性作用,故很小剂量的放射源也能发挥很强的杀伤肿瘤细胞的作用,对于许多实体瘤均有良好的局部控制作用。125I放射粒子采用中国原子能研究所生产的125I 6711型产品,籽源是用钛合金激光焊接、全杆标记、剂量符合NIST(美国国家标准及技术研究学会)标准的微粒,内有3.0mm×0.5mm银粒吸附125I的圆柱状钛合金封闭体。粒子直径 0.8mm,长度4.5mm,半衰期为59.43天,组织中辐射距离为1.7cm,因存在各向异性,有效辐射面积约1.3m2。其平均能量为27~35.5Kev,半价层为0.025mm铅。初始剂量率7cGy/h,但肿瘤组织内的剂量能达到160Gy/h,80%的剂量在10mm半径范围内,单个微粒活度0.5~1.0mCi。125碘籽源在衰变过程中主要释放27.4kev、31.4kevX和35.5kevγ射线,,不会产生放射泄漏,与人体有较好的组织相容性。其γ射线能量虽不大,但衰变中持续发出的g-射线破坏肿瘤细胞的DNA双链,不断杀伤肿瘤干细胞,经过足够的剂量和半衰期,使肿瘤细胞失去繁殖能力,起到对肿瘤细胞的杀伤和抑制作用,控制肿瘤的发展及至消除肿瘤。
       放射性粒子具有非常低的剂量率,达到需要的处方剂量必需有足够长的照射时间。延长照射时间和低剂量率放疗都使正常组织损伤减少,但对肿瘤细胞的杀伤没有任何影响。放射性粒子植入最主要的特点是局部“适形”治疗,肿瘤靶区高剂量,而周围正常组织受量较低,这就可以有效地提高治疗增益系数(TGF),减少并发症,增加疗效。125I粒子在肿瘤体内持续释放r射线,导致肿瘤组织亚致死性损伤及细胞坏死、凋亡,使肿瘤缩小,从而减少复发、远处转移。
       由于肿瘤在生长过程中只有部分细胞在增殖,在周期的G2和M期,放射治疗敏感,少量的射线即能破坏肿瘤细胞,处于G1和S期的肿瘤细胞对射线的敏感性较差,静止期的肿瘤细胞对射线则不敏感;放射治疗后,肿瘤倍增时间缩短,乏氧细胞比例增大,静止细胞重返增殖,细胞周期再分布。再次放疗增大放射剂量,必然增加放疗的副作用。由于外放疗是分次短时放疗,只能对细胞周期部分时相的肿瘤细胞有杀伤作用,而对静止期细胞作用有限,并且受乏氧代谢的影响,放疗后肿瘤倍增时间缩短,治疗间歇期内肿瘤生长加速,直接影响放射治疗的效果。持续低能的放射线,既能达到杀灭肿瘤细胞,抑制肿瘤生长,又不至于对周围的正常组织形成损伤,达到相对理想的治疗目的。
       125I粒子内照射可引起肿瘤细胞凋亡,呈现反剂量效率,反剂量率效应表明永久植入的持续低剂量率照射较短暂植入的较高剂量率辐射对倍增时间长的肿瘤效果更好。
       ⑵ 方法: 以影像学为依据,提供真实、直观的肿瘤组织结构信息,按照三维立体定向放射治疗计划系统(TPS)设计植入粒子的数量、植入方向、植入位置、定位、定量、定向地将放射性粒子植入到肿瘤组织中。设计125I单平面计划时处方剂量一般为60Gy,参考点选择在靶区周界外0.5厘米处,定义90%等剂量线为参考点剂量,种植通道间距为1厘米。。
       放射性粒子治疗属于近距离放疗范畴,近距离放疗包括组织间插植和腔内治疗两种。组织间植入又根据植入时间分为短暂植入和永久植入两种。短暂植入是指根据治疗计划将放射源植入到肿瘤,经过一定时间达到处方剂量后,将放射源取出。短暂插植使用的放射源主要为初始剂量率高的核素,如192Ir,60Co等。永久植入是指根据计划将放射源粒子植入到肿瘤部位,永远保留在体内,不再取出。永久植入使用的放射源为初始剂量率低的核素,如125I和103Pd。
       ⑶ 治疗效果:是安全有效的,植入放射源(125I粒子)可有效增加肿瘤内放射剂量同时保护肿瘤周围正常组织避免体外放射治疗过高剂量带来的损害。125I粒子植入对于晚期恶性肿瘤患者能改善生活质量及缓解症状,减少复发及转移,使肿瘤缩小或消失,并且副作用少,患者易接受,不失为治疗晚期恶性肿瘤的一种好方法。
       ⑷ 安全性:125I粒子在组织中的有效穿透距离是1.7cm, 125I粒子的γ射线能量低、穿透力较弱,因此不论对周围正常组织还是对所接触人员来说,粒子植入都是相当安全的。放射性125I粒子植入对正常组织影响较小,尤其对气管、食管、血管等重要组织损伤小,没有出现穿孔、出血等并发症。毒副反应较轻,显示对全身及局部均无严重副作用。125I籽源半衰期短,低剂量、低活度的放射源始终包埋在专用容器内,手术者在操作过程中不直接接触粒子,防护安全。125I粒子植入不会出现外放疗引起的食欲不振、厌食、恶心、呕吐,体重下降、消瘦等症状,外周白细胞、红细胞、血红蛋白术前、术后基本维持较稳定水平。
       ⑸ 适应证:(1)由于种种原因不能或不愿手术及术后复发肿瘤患者。(2)未经治疗的原发肿瘤,如前列腺癌、肺癌等。(3)需要保留重要功能的组织器官或手术将累及重要脏器的肿瘤,如脑深部的肿瘤。(4)患者不愿进行根治性切除的肿瘤,如甲状腺癌、子宫内膜癌、舌癌等。(5)手术中为预防肿瘤局部或区域性扩散,增强根治性效果,进行预防性植入。(6)转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶,失去手术价值者,如肺的多发转移肿瘤。(7)无法手术的原发肿瘤,如巨块型肝癌、肺癌、鼻咽癌等。(8)外照射剂量不足,作为局部剂量补充。(9)外照射效果不佳或失败的病例。(10)化疗耐药者。(11)手术残存肿瘤或切缘距肿瘤太近(<0.5㎝)。局部严重症状,给病人造成较大痛苦,虽有远处转移,也可植入粒子,达到姑息治疗、减轻痛苦,延长生命,提高生活质量的目的。
       目前已广泛应用于前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺肿瘤、鼻咽癌、体表肿瘤、食道癌、直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌、舌癌、喉癌、腮腺癌、扁桃腺癌、牙龈癌、甲状腺癌、胸膜间皮瘤、骨肉瘤、转移性骨癌、淋巴瘤、淋巴结转移癌、皮肤癌、胸腺癌精原细胞瘤、横纹肌肉瘤、鼻窦纤维肉瘤、子宫肌肉瘤、胸腺内胚窦瘤、筛窦骨纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤、隆突性纤维肉瘤、基底细胞癌、膀胱癌、肝血管瘤、眶内肿瘤(恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等)、椎旁及椎体肿瘤等的治疗。
       ⑹ 禁忌证:恶液质,一般情况差,不能耐受治疗者,空腔脏器慎用,淋巴引流区,不用于预防性植入,严重糖尿病估计重要器官可能受到超过耐受剂量的照射。
       ⑺ 优点:(1)放射性粒子立体植入可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比;(2)肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少;(3)由于剂量率下降而照射时间延长,肿瘤的氧增比减少,使乏氧肿瘤细胞有时间发生再氧合,使放射效果提高。125I粒子具有在组织局部的剂量最高、近粒源处的剂量较高、周围组织剂量陡降等生物学特性,更适合于组织间放疗。(4)植入粒子是持续低剂量照射,与传统的开放手术比较具有创伤小、操作时间短、恢复快、住院时间短或不住院等优点。(5)适应证广,很多不能耐受手术、体外放疗或其他治疗手段的患者能够很容易接受粒子植入。(6) 延长照射时间和低剂量率使正常组织器官功能保护好:植入过程不破坏前列腺、脑的整体结构,所以患者的性功能很少受影响,脑损伤轻,使肿瘤组织受到最大程度的杀伤,同时保护正常组织不损伤或仅有轻微损伤,对肿瘤杀伤没有影响,从而达到控制肿瘤复发同时保护正常组织与正常功能的目的。(7)低能、安全、易于防护。(8)局部控制率高、并发症发病率低。(9)避免了外放疗分次短时、肿瘤因呼吸而上下移动、接受放射剂量不均匀、放射源强度太大,引起并发症较严重等不足之处。125I粒子是局部放疗,可以避免全身放疗导致的放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制、肠炎等严重并发症,患者副作用较少。 125I粒子是近距离放疗,放射性粒子植入与外照射放射治疗最大的放射生物区别是剂量率不同。粒子植入后开始的剂量率仅为直线加速器的1%,加速器为2Gy/min,10Gy/周;而125I为0.0013 Gy/min,一周后125I为13Gy/周。剂量率的差别直接影响放射损伤的修复、肿瘤细胞的再氧化、再分布等。(10)与手术配合互补,提高了肿瘤治疗的彻底性,有可能达到彻底治愈的目的。
       ⑻ 粒子植入的副作用:出血,移位,肺栓塞,器官穿孔(瘘),感染,器官内脓肿等。发生率低,严格无菌操作,术中避免损伤重要血管、神经、脏器可减少并发症。
       ⑼ 粒子植入后护理:检查粒子有无丢失、移动,回收失落的粒子。入粒子的局部皮肤可放置冰袋,减少肿胀疼痛,鼓励进水及流食,减少酸性及富含氨基酸食物。粒子射线大多在患者体内,治疗后1-2个月,孕妇、儿童应与患者距离6英寸,粒子治疗后可口服或静脉应用抗生素,酌情使用镇痛剂及对症处理药物。粒子持续作用最长18个月,植入后第1天,第4-6周随访,其后每3个月一次,随访2年。


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